高額療養費

高額療養費
 重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
 ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
 1人1か月の自己負担限度額は所得に応じて、次の計算式により算出されます。
 また、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月に同一世帯で21,000 円以上超えるものが2件以上生じたときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000 円以上になった場合も同様です。(70~74歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。)
 なお、同一世帯で1年間(直近12か月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。(多数該当)

【70歳未満の方 医療費の自己負担限度額(1か月あたり)】

(平成27年1月診療分から)

外来・入院

旧ただし書所得 901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〈140,100円

旧ただし書所得 600万円超~901万円

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〈93,000円

旧ただし書所得 210万円超~600万円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〈44,400円

旧ただし書所得 210万円以下

57,600円
〈44,400円〉

低所得者
(住民税非課税世帯)

35,400円
〈24,600円

※旧ただし書所得とは、総所得金額(ただし、退職所得金額を除く)から住民税の基礎控除33万円を差し引いた額です。
※〈〉内の金額は、多数該当の場合の限度額

(平成26年12月診療分まで)

外来・入院

上位所得者
(基礎控除後の所得600万円超)

150,000 円+(総医療費-500,000 円)×1%
83,400 円〉

一般

80,100 円+(総医療費-267,000 円)×1%
44,400 円〉

低所得者
(住民税非課税世帯)

35,400
24,600 円〉

※〈〉内の金額は、多数該当の場合の限度額

【70~74歳の方 医療費の自己負担限度額(1か月あたり)】

自己負担限度額

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯ごと)

現役並み所得者

44,400

80,100 円+
(総医療費-267,000 円)×1
44,400 円〉

一般

24,600

62,100
44,400 円〉

低所得者
(住民税非課税)

8,000

24,600

15,000


※現役並み所得者とは、同一世帯に市町村民税課税所得145万円以上の被保険者がいる方で、かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯の被保険者およびその被扶養者
※〈〉内の金額は、多数該当の場合の限度額
※なお、「一般」区分の自己負担限度額は、平成20年4月から4年間は、外来(個人ごと)は12,000 円、外来+入院(世帯ごと)は44,400 円に据え置き

低所得者Ⅱ:住民税非課税世帯である方
低所得者Ⅰ:住民税非課税であって、なおかつ所得が一定基準以下の方(年金収入80万円以下等)

〈高額療養費の現物給付化〉
 70歳未満の方であっても平成19年4月より「入院される方」及び「外来で在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料及び在宅末期医療総合診療料を算定される方」の高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。この制度を利用するには、事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に認定証と被保険者証を提出してください。

〈長期高額疾病についての負担軽減〉
 人工透析を実施している慢性腎不全の方については、自己負担の限度額は 10,000 円となっており、それを超える額は現物給付されるので、医療機関の窓口での 負担は最大でも10,000 円で済みます。(ただし、70歳未満で人工透析が必要な上位所得者は20,000円となります。)この他、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方についても、自己負担の限度額は10,000 円となっています。

この給付を受けるためには、「特定疾病認定申請書」を送付しますので、医師の証明を受け組合に申請してください。「国民健康保険特定疾病療養受療証」を交付しますので、保険証と一緒に医療機関の窓口に提示してください。

高額介護合算療養費
 世帯内で組合・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、組合・介護保険を通じた自己負担限度額(毎年8月~翌年7月までの年額)が適用されることになりました。

高額医療・高額介護合算療養費制度の自己限度額

組合+介護保険
(世帯内の70歳~74歳)

組合+介護保険
70歳未満を含む世帯)

現役並み所得者
(上位所得者)

67万円

126万円

一般

56万円

67万円

低所得者

31万円

34万円

低所得者

19万円