各種届出書

三重県歯科医師国民健康保険組合各種届出書

各種届出書	ダウンロード		手続き	備考・添付書類
資格取得届 （第1種組合員家族用）	WORD	PDF	14日以内	住民票
資格取得届 （第2種組合員[従業員]）	WORD	PDF	14日以内	証明欄・住民票
資格喪失届 （第1種組合員）	WORD	PDF	14日以内	被保険者証添付
資格喪失届 （第2種組合員[従業員]）	WORD	PDF	14日以内	被保険者証添付
住所氏名変更届	WORD	PDF	14日以内	被保険者証添付 住民票
被保険者証 再交付申請書	WORD	PDF	14日以内	申請者の顔写真付き身分証明書の写し
葬祭費支給申請書	WORD	PDF	遅滞なく	喪失届・被保険者証・ 死亡診断書の写し・喪主である事が確認できる書類 （会葬礼状、埋葬許可書の写し、葬儀の領収書の写し等）を添付
健康診断助成費 支給申請書	WORD	PDF	受診後に提出	領収書の写しを添付
インフルエンザ 予防接種助成費 支給申請書	WORD	PDF	歯科医院で取りまとめのうえ提出	予防接種の種類（インフルエンザ）がわかる領収書の写しを添付
肝炎ウイルス検査 助成費支給申請書	WORD	PDF	歯科医院で取りまとめのうえ提出	領収書の写しを添付
Ｂ型肝炎ワクチン接種 助成費支給申請書	WORD	PDF	歯科医院で取りまとめのうえ提出	B型肝炎ワクチン接種がわかる領収書の写しを添付
新型コロナワクチン 接種助成費 支給申請書	WORD	PDF	歯科医院で取りまとめのうえ提出	予防接種の種類（新型コロナワクチン）がわかる領収書の写しを添付
人間ドック健診 受診申込書	WORD	PDF	健診前に提出	特定健診受診券を添付

提出期限について
　上記提出期限を厳守していただきますようお願い致します。
　尚、社会保険適用事業所については、年金事務所での手続きが取得日より14日以内と決まっております。
　14日以内に手続きが出来ず、正当な理由がない場合は、適用除外が認められず歯科医師国保に加入できない場合があります。