各種届出書

三重県歯科医師国民健康保険組合各種届出書

各種届出書 ダウンロード 手続き 備考・添付書類
資格取得届
(第1種組合員)
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14日以内 証明欄 念書・承諾書
住民票
資格取得届
(第2種組合員)
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14日以内 証明欄・住民票
資格喪失届
(第1種組合員)
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14日以内 被保険者証添付
資格喪失届
(第2種組合員)
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14日以内 被保険者証添付
住所氏名変更届 word.gif
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14日以内 被保険者証添付
住民票
被保険者証
再交付申請書
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14日以内 申請者の運転免許証やパスポートなどの写し
出産育児一時金
支給申請書
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遅滞なく ・担当医の証明・領収書の写しを添付
葬祭費支給申請書 word.gif
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遅滞なく 喪失届・被保険者証・
死亡診断書等喪主である事が確認できる書類
(会葬礼状、埋葬許可書の写し、葬儀の領収書等)を添付
健康診断助成費
支給申請書
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受診後に提出 領収書の写を添付
インフルエンザ
予防接種助成費
支給申請書
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歯科医院で取りまとめのうえ提出 予防接種の種類(インフルエンザ)がわかる領収書の写を添付

提出期限について
 上記提出期限を厳守していただきますようお願い致します。
 尚、社会保険適用事業所については、年金事務所での手続きが取得日より14日以内と決まっております。
 14日以内に手続きが出来ず、正当な理由がない場合は、適用除外が認められず歯科医師国保に加入できない場合があります。